Samedi 19 juillet 2014
7 km
Départ du Camp École Trois-Saumons
11h00
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ET
DÉCLARATION DE NON RESPONSABILITÉ
NOM : _____________________________HOMME_____FEMME______
ADRESSE : __________________________________TÉL.(_____)______________
__________________________________CODE POSTALE_________
ADRESSE COURRIEL____________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _______/ _________/ ______
JOUR MOIS ANNÉE
J’ai mon kayak(canot)____oui _____non
Nom du kayakiste + tél. +courriel_____________________________________
Chaque nageur doit s’assurer d’avoir un accompagnateur
S.V.P. présentez-vous 2 heures avant le départ
Inscription $20.00 payable sur place ( Incluant un souper / 18h00)
Je serai présent au souper _______oui /nombre _______non
DÉCLARATION DE NON RESPONSABILITÉ
Je soussigné, dégage, en mon nom personnel et au nom des mes héritiers, l’organisation
de la Descente du Lac Trois-Saumons et les organisateurs, bénévoles ainsi que les partenaires, de toute responsabilité advenant une blessure ou un accident pendant la pratique de l’activité.
Nom (en lettres moulées)____________________________________________
_________________________________________________________________
Signature du/ de la participant/e
_________________________________________________________________
Signature des parents des participants de moins de 18 ans.
Note : La Descente du Lac fait partie d’une journée spéciale au Lac Trois-Saumons/ Il y aura souper à 18h00 au camp et musique
Pour ce souper, le Club des Résidents du Lac Trois-Saumons sera heureux de réserver vos places au coût de $20.00 par personne ($15.00 enfant), les profits serviront à l’ensemencement du Lac. Ça rejoint notre point de vue écologique. Nous unissons nos forces afin de conserver notre lac propre
Aucune carte ne sera vendue sur place
CARTES SUPPLÉMENTAIRES
Souper : $20.00 ________ (nombre de personne)
Enfant : $15.00 ________ (nombre de personne)
Lise Dubé Caron
32 des Pins,
St-Étienne-de-Lauzon,QC G6J 1K4
Tél. (418) 831-4190 Télec. (418) 836-2711
Tél. (418) 598-6018 au lac
LAC TROIS SAUMONS
Autoroute 20, sortie 414 (St-Jean-Port-Joli) ensuite route 204 ouest, direction St-Pamphile. Tout de suite après le village de St-Aubert surveillez la première route à votre droite ‘Route Bélanger’, c’est la route du lac vous aurez ± 4 kms. entre la sortie de l’autoroute et ce point. Il y aura 5 kms. en plus pour vous rendre au lac, ensuite vous continuerez sur la même route jusqu’à l’autre bout du lac. Notre point de départ est le Camp Trois Saumons.
Bienvenue!
S.V.P. votre inscription avant le 14 juillet